Rendbe tesszük az egészségügyet

Interjú Molnár Lajossal, az SZDSZ egészségpolitikusával, a Szent István Kórház főigazgatójával

A magyar lakosság egészségi állapota rendkívül rossz. A várható élettartam alacsony. Ha a 15–59 éves korosztály halandósága a csehországi szinten állna, akkor évente 13 ezerrel kevesebb haláleset történne Magyarországon. A lakosság rossz egészségi állapotához az egészségügyi rendszer válsága társul. Az egészségügyi rendszer a magyar gazdaság válságágazata, az elhalasztott és egymásra torlódó átalakítási teendők miatt helyzetének reménytelensége csak a mezőgazdaságéhoz fogható. Mi történt az elmúlt négy év alatt ezen a területen? Milyen terápiát ajánl az SZDSZ a magyar egészségügy meggyógyítására? [caption align=left]dr. Molnár Lajos[/caption] — A legfrissebb miniszteri ígéret: a következő ciklusban 606,8 milliárd forint többletforrást kap az egészségügy. Van-e ennek realitása, vagy ez is csak annyit ér, mint Gógl Árpád 400%-os egészségügyi béremelési ígérete? — Ezen az alapon Mikola miniszter úr még azt is megígérhette volna, hogy minden orvos kap egy 600-as Mercedest. Körülbelül ennyi benne a realitás. A jelenlegi költségvetésben még nincs fedezete sem a már korábban bevezetett nővérpótlékoknak, a kibővített fogászati térítésmentes ellátásnak és a szűrővizsgálatoknak, hiszen a zárszámadási törvény csak az egészségbiztosító múlt évi hiányát rendezte, erre az évre többletet nem hagyott jóvá. Mindez tehát csak fedezet nélküli ígéret. Eközben futballstadionokra viszont van 20–30 milliárd…

Szerepzavar

— Sokak szerint a jelenlegi rendszerbe nem szabad több pénzt pumpálni, mert ez csak az elavult struktúrát konzerválná. Miben áll a fennálló struktúra korszerűtlensége? — Magyarországon ma a haláloki tényezők sorában első helyen a szív- és érrendszeri megbetegedések, második helyen a daganatos betegségek állnak. A laikusok is tudják, hogy egy-egy szívműtétre esetenként hónapokat kell várni, vagy hogy 1000–1200 ágyas kórházak működnek úgy, hogy egyetlen onkológiai ágy sincs bennük. Más: a gyomorfekély korábban sebészeti úton gyógyított népbetegség volt. De 15 éve tudjuk, hogy e betegség egy baktérium közvetlen és közvetett következménye, és gyógyszeres kezeléssel gyógyítható. Ennek eredményeként felére csökkentek az ilyen jellegű műtétek, de ezt a változást a kórházi ágyak számának változása nem követte. Kórházba fektetnek be, mert a finanszírozási rendszer ezt preferálja, olyan betegeket, akik járóbeteg-ellátásban működtethető egynapos sebészet keretében is meggyógyíthatók lennének. Rosszak a létszámarányok: alacsony az ápoló és kisegítő személyzet száma, rossz az orvos-ápolónő arány. A kórházakból eltűntek a segédápolók; a fürdetést, etetést, ápolást főiskolai szintű diplomás nővérek végzik gyalázatos bérekért. A létszámát és arányait tekintve rohamosan növekvő időskorú népesség ellátására a magyar egészségügy egyáltalán nincs felkészülve. De mindezeknél is nagyobb baj, hogy az egészségügyben tevékenykedő szereplők feladatai, kötelezettségei, illetve pénzügyi lehetőségei nincsenek jól meghatározva. Nem különül el egymástól világosan az ágazati minisztérium, a települési önkormányzat, az egészségügyi szolgáltatók, illetve a szolgáltatásokat vásárló egészségbiztosító feladata és hatásköre. Mindenki szerepzavarral küzd. — A Fidesz 1998-as választási programja, illetve a koalíciós kormányprogram nagy ívű reformkoncepciót fogalmazott meg. Csökkenteni kívánta az egészségügyben az állam közvetlen irányítási funkcióit, kétszintű biztosítási rendszert kívánt létrehozni, amelyben ki-ki szabadon válaszhatja meg biztosítóját. Támogatást ígért a díjra épülő egészségügyi biztosítók és biztosítási szolgáltatások létrehozásához, s a program támogatta az alap- és járóbeteg-ellátásban a magántulajdon szerepének megerősödését. Mi valósult meg ezekből az ígéretekből?

Látszatintézkedések

— Semmi. Mindeközben az Egészségügyi Minisztérium arra törekedett – s nem is eredmény nélkül –, hogy hatalmát egyre jobban kiterjessze az ágazat minden részére. Maga alá gyűrte a társadalombiztosítót, folyamatosan megnyirbálta a települési önkormányzatok jogi és pénzügyi önállóságát. Egymást érték a bejelentések országos intézetek, kórházak, orvosegyetemek és klinikák összevonásáról, átalakításáról, a vezetők lecseréléséről. Az érintettekben az a kép alakult ki, hogy az átalakítások mögött nincs világos koncepció, csak a magánérdekek, a klientúrák harca folyik. Nem történt érdemi lépés a privatizációban, a háziorvos nem vált tulajdonossá, a rendelőintézetek tulajdonviszonyai sem változtak. — A Gógl-féle praxis privatizációs, illetve a Mikola-féle kórházprivatizációs törvényt mégiscsak sikerült tető alá hozni. Ezt nem lehet eredményként elkönyvelni? — Mindkettő fölösleges volt. A kórházátalakítási törvény nem hoz érdemi változást, hiszen a szakmai befektetőket és a dolgozói résztulajdon lehetőségét egyaránt kizárja. Ezért is utasítja el a Magyar Orvosi Kamara. A praxisjog csak szómágia, ha nem társul a biztosítói szerződéskötés jogával, ha a háziorvoslás infrastruktúrájának valódi magánosítása nem következik be. — Miért van az, hogy a teljesítményelvű finanszírozás nem tudja megoldani a kereslet és a kínálat összhangját? Hiszen a teljesítményfinanszírozás azt is jelenti, hogy a szolgáltatók a betegért versenyeznek, mert csak a beteg után kapnak pénzt? — A jelenlegi rendszerben az intézmények nem a betegekért, sokkal inkább a beteg ellátásának OEP-díjáért versenyeznek. Az egészségügy sajátossága, hogy a betegnek nyújtott szolgáltatás mértékét alapvetően maga a szolgáltató – az orvos, a kórház – tudja befolyásolni úgy is, hogy mesterséges hiányt teremt, s úgy is, hogy mesterségesen felesleges szükségletet kelt. Ahhoz, hogy ezt ne tehesse, alapvetően két dolog kell. Egyrészt a teljesítményarányos finanszírozás részeként léteznie kell egy szigorú, a betegeket és a biztosítók kasszáját védő szakmai szabályozási és ellenőrzési rendszernek. Ahol nincsenek szakmai standardok, ott nem lehet tudni, hogy a kórháznak mit kell nyújtania a beteg számára. Ahol nincs ellenőrzés, ott a kórház több beteget vesz fel, több vizsgálatot végezhet el, mint amennyi esetleg szakmailag indokolt. Ennél is fontosabb azonban, hogy megtörténjék a keresleti oldal – a biztosítási rendszer – decentralizációja, az egymással versengő biztosítók rendszerének kiépítése. Az Orbán-kormány négy éve sem az egyik, sem a másik feladat tekintetében semmilyen érdemi változást nem hozott, ezért ez az időszak az egészségügyi rendszer megreformálásának szempontjából elvesztegetett időnek számít.

Korszerűsíteni a kórházakat

— Milyen teendők várnak a választások után megalakuló új kormányra? — Az új egészségügyi kormányzat a klasszikus 22-es csapdájában lesz. Versengő biztosítók nélkül nem remélheti, hogy az egészségügyi szolgáltatások területén beindulnak a változások. Másfelől a biztosítók okkal félnek a lepusztult infrastruktúra rendbetételéhez szükséges hatalmas költségektől. A feladat ezért kettős: a magyar egészségügy jelenlegi 70%-os közfinanszírozási arányát az egészségügyi ellátás állami garanciájával együtt a továbbiakban is fenn kell tartani. Másodszor: állami konszolidációs alapot kell létrehozni. Amennyiben a tulajdonos olyan beruházásról dönt, amely korszerű szakmai struktúra kialakulását szolgálja, akkor a költségek egy részét (felét?) az állam állná ebből az alapból, a másik felét a tulajdonos fedezné. Ez a program legalább tíz éven keresztül kell, hogy tartson, mert nincs az a kormányzat, amely ezt egy ciklus alatt meg tudja valósítani. Olyan hiú reményeket nem táplálhatunk, hogy rövid idő alatt az összes kórház megújul, és kiváló műszerekkel lesz felszerelve. Ám ez a konszolidációs program nem érheti el célját, ha indításával egyidejűleg nem történik meg a biztosítási-finanszírozási rendszer radikális átalakítása. Erre a biztosítási reformra egyedül az SZDSZ-nek van koherens, működésképes koncepciója. — Mik a koncepció alapelvei? — Az értékarányosság és a szolidaritás. Az előbbi azt jelenti, hogy nem lehet mindenfajta gyógyító szükséglet kielégítését „ingyenes”-nek, a biztosítási díj által „előre kifizetett”-nek tekinteni. A járulékfizetés és a szolgáltatás igénybevehetősége közötti kapcsolatnak tehát erősödnie kell. Másfelől nem fogadható el, hogy a legszegényebb, legelesettebb rétegek kimaradjanak bizonyos ellátásokból. A hajléktalan – ha rászorul – ugyanúgy kapja meg a méregdrága szívműtét lehetőségét, mint a gazdag vállalkozó. A jelenlegi rendszer csak látszólag szolidáris, valójában nagyon álságos. Akinek pénze vagy megfelelő kapcsolata van, az feketén – anélkül, hogy a közösségnek vagy a kórháznak haszna származna belőle – áron alul meg tudja vásárolni a többszörösét annak, amit kifizet biztosításként. Ez nem szolidaritás. Mi azt mondjuk, hogy aki igényli, fizesse meg az extra szolgáltatások árát, és erre legyen törvényes lehetősége. A holland modell — Hogyan egyeztethető össze ez a kétféle igény? — Mi az egészségügyi szolgáltatásokat három nagyobb csoportra osztjuk, s az ezekhez való hozzájutást különböző elvek szerint határozzuk meg. Az első csoportba tartozik a megelőzés, a különféle szűrővizsgálatok, a vérellátás, a klasszikus járványügy, a mentés, az addiktológia, a terhesgondozás, az iskolaorvosi ellátás, a védőoltások stb. Ezek az ellátások tervezhetők, és célszerűen csak nagy rendszerben működtetendők. Ezek sokszorosan javítják az ország egészségügyi állapotát, ingyenességük nem jelent „túlfogyasztást”. Ezért ezeket az ellátásokat kivesszük az egészségbiztosítás finanszírozási rendszeréből, s ezeket az állami költségvetés finanszírozza. Az orvosi beavatkozások egy másik csoportjára jellemző a magas fajlagos költség, a viszonylag kicsi esetszám, a véletlenszerűség, és a beavatkozással együtt járó nagyfokú kockázat. Ide tartoznak a nagy értékű műtéti beavatkozások, a rák gyógyításánál alkalmazott sugár- és kemoterápia, a koraszülött-ellátás bonyolultabb esetei, a járóbeteg-ellátásban használatos legdrágább gyógyszerek, vagy a rendkívül hosszú ápolási idejű orvosi ellátások. E csoportban a magas fajlagos költség azt indokolja, hogy a finanszírozás felelőssége semmilyen körülmények között ne kerüljön magánkézbe, az országos méretű kockázatközösség ne kerüljön megbontásra, maradjon fenn az erős állami szabályozottság és állami garancia. — Mi történne azokkal az ellátásokkal, amelyek nem tartoznak a fenti két csoportba? — Ezeknél az ellátásoknál a biztosítottak élhetnek a szabad választással, választhatnak, melyik biztosítóval kötnek szerződést. Ebben a rendszerben a biztosítóknak a betegért versenyezni kell. — Nyilván ők is a tehetősebb, illetve a kisebb kockázatot jelentő betegekért versenyeznének. — Az általunk elképzelt rendszer ezt kizárja. A biztosítók minden hozzá bejelentkezett polgárt kötelesek befogadni, de a járulék mértékét továbbra is a törvényhozás állapítja meg. Mindez kizárja az egyéni kockázat szerinti szelekciót. Fennmarad a központi járulékbeszedés is, melyet az egyes biztosítók között a hozzájuk bejelentkezett „csoport” létszáma, és néhány általános jellemzője (például kor és nem) alapján osztanak szét. Ebben a rendszerben az egyes biztosítóknak már érdekük lesz a verseny minden betegért, mert csak akkor marad versenyképes, ha a többinél jobb ellátást kínál a betegnek. Előnyös, hogy a biztosító tudja versenyeztetni a szolgáltatót, az egészségügyi intézményt. Mondhatja például egy kórháznak, hogy veled addig nem szerződöm, amíg ki nem fested a kórtermet (és neki megéri ezt akár támogatni is). A rendelőintézetnek: többet fizetek neked, ha egynapos sebészeti eljárással gyógyítod meg, és nem küldöd fölöslegesen kórházba a beteget. A háziorvost szintén ösztönözheti arra, hogy ne küldje tovább a beteget, ha nem muszáj. Ez a modell kiválóan működik Hollandiában, miért ne működhetne nálunk is? — Végezetül még egy – talán naivnak tűnő – kérdés. Eddig több reformpróbálkozás bukott meg az orvosi szakmán belüli érdekellentétek, illetve ellenérdekeltség miatt. Bizonyos szakterületek specialistái még többszörös béremeléssel sem tudnának olyan jövedelemhez jutni, mint a jelenlegi keretek között a nekik juttatott hálapénzzel. Nekik nem érdekük semmiféle változás, az érdekérvényesítő képességük viszont meglehetősen erős. Hogyan lehet ezt áttörni? — A versengő biztosítóknak versenyezni kell az orvosokért is, ez a rendszer lehetővé teszi, hogy ne csak üres praxisjogot kapjanak, hanem választhassanak a biztosítók szerződésajánlatai között. És az élet bebizonyította, hogy versenyképes béreket is csak a versenyszféra biztosít. Persze, vannak, akiknek a jelenlegi rendszer a legjobb. De mit gondol, vajon mekkora az a réteg, amely most és így jár jól? Ezres nagyságrendről lehet mindössze szó. Kérdés, hogy szabad-e a politikának szemet hunyni afölött, hogy tízmillió állampolgár nem kap megfelelő ellátást, 30 ezer orvosnak és 150 ezer egészségügyi dolgozónak tűrhetetlenül alacsony bérei vannak, miközben egy szűk csoport valóban kiváltságos helyzetben van? Meggyőződésem, hogy nem. Számszerűen nem nagy, de befolyását tekintve tényleg erős ez a csoport. Mégis vállalni kell az esetleges konfliktusokat annak érdekében, hogy a többiek, és főleg a betegek a jelenleginél sokkal jobb helyzetbe kerüljenek.